Please fill in your information below, then read and consent to the testing agreement that follows.

Please fill in your information, then sign your name below.

Por favor, complete su información a continuación, luego lea y dé su consentimiento al acuerdo de prueba que sigue.

Por favor complete su información, luego firme su nombre a continuación.

The following items describe what is considered medically necessary testing for the COVID-19 virus. By submitting this form you are agreeing that you meet one or more of these reasons.

1. I am currently experiencing one or more of the following COVID-19 symptoms: Fever between 100.4° F and 102° F, feeling feverish, or feel warm to the touch; shortness of breath, a new or worsening cough, or a sore throat; flu-like symptoms (chills, runny or stuffy nose, headache, body aches, and/or feeling tired); new loss of taste or smell; new nausea, vomiting, or diarrhea.
2. I have been asked to get tested by my healthcare provider, public health department, or a contact investigator.
3. I have been within 6 ft. of a person for at least 15 min. or have been coughed or sneezed on by a person who has been diagnosed with or presumed to have COVID-19.
4. I am routinely in a place where people reside, meet, or gather in close proximity. This includes assisted-living and healthcare settings, office buildings, workplaces, schools, group homes, homeless shelters, prisons, and detention centers.
5. I currently meet one or more of the following high-risk criteria: I am 65 years of age or older; I have been told by my doctor that I am very overweight or obese; I have a chronic condition (e.g., diabetes, high blood pressure, kidney disease or on dialysis, liver disease, lung disease or asthma, etc.); I have a heart condition (e.g., previous heart attacks, heart failure, etc.); I have a neurological condition that affects my ability to cough (e.g., had a stroke); I am pregnant; I regularly use tobacco or nicotine products (e.g., cigarettes, e-cigarettes, vapes, hookah, etc.); I have a condition that weakens my immune system or makes it harder to fight infections (e.g., AIDS, cancer, lupus, rheumatoid arthritis, solid organ or bone marrow transplant, etc.); I am taking medication that weakens my immune system (e.g., steroids, chemotherapy, immunologics, etc.).

Los siguientes elementos describen lo que se considera una prueba médicamente necesaria para el virus COVID-19. Al enviar este formulario, acepta que cumple con uno o más de estos motivos.

1. Actualmente estoy experimentando uno o más de los siguientes síntomas de COVID-19: fiebre entre 100.4° F y 102° F, sensación de fiebre o sensación de calor al tacto; falta de aire, tos nueva o que empeora o dolor de garganta; síntomas similares a los de la gripe (escalofríos, secreción o congestión nasal, dolor de cabeza, dolores corporales y/o cansancio); nueva pérdida del gusto u olfato; náuseas, vómitos o diarrea nuevos.
2. Mi proveedor de atención médica, el departamento de salud pública o un investigador de contacto me han pedido que me haga la prueba.
3. He estado a menos de 6 pies de una persona durante al menos 15 minutos o ha sido tosido o estornudado por una persona a la que se le ha diagnosticado o se presume que tiene COVID-19.
4. Estoy habitualmente en un lugar donde la gente vive, se reúne o se reúne muy cerca. Esto incluye entornos de vida asistida y atención médica, edificios de oficinas, lugares de trabajo, escuelas, hogares grupales, refugios para personas sin hogar, prisiones y centros de detención.
5. Actualmente cumplo con uno o más de los siguientes criterios de alto riesgo: tengo 65 años de edad o más; Mi médico me ha dicho que tengo mucho sobrepeso o soy obeso; Tengo una afección crónica (por ejemplo, diabetes, presión arterial alta, enfermedad renal o en diálisis, enfermedad hepática, enfermedad pulmonar o asma, etc.); Tengo una afección cardíaca (por ejemplo, ataques cardíacos previos, insuficiencia cardíaca, etc.); Tengo una afección neurológica que afecta mi capacidad para toser (por ejemplo, tuve un derrame cerebral); Estoy embarazada; Uso regularmente productos de tabaco o nicotina (por ejemplo, cigarrillos, cigarrillos electrónicos, vaporizadores, narguile, etc.); Tengo una afección que debilita mi sistema inmunológico o hace que sea más difícil combatir infecciones (por ejemplo, SIDA, cáncer, lupus, artritis reumatoide, trasplante de órganos sólidos o de médula ósea, etc.); Estoy tomando medicamentos que debilitan mi sistema inmunológico (por ejemplo, esteroides, quimioterapia, inmunológicos, etc.).